Приложение 3
к Административному регламенту Министерства здравоохранения и
социального развития Республики Карелия предоставления
государственной услуги по предоставлению единовременного
пособия при рождении ребенка, утвержденному Приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Республики Карелия
от 26 января 2011 г. N 42

                                        Государственное казенное учреждение социальной 
защиты-Центр социальной работы г.Костомукши
 
                                        от ___________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ N ____ от __________

о назначении единовременного пособия при рождении_______________________________ ребенка

 Я, _________________________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо, их заменяющее)
Адрес регистрации:_____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического проживания:________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
________________________________________________________ тел. _________________________________

Наименование
документа, удостоверяющего личность	Серия  		Дата рождения		
	Номер  	
	Дата выдачи 		
	Кем выдан	
	
В случае перечисления пособия на личный счет.
Сведения о реквизитах счета:                                   
Северо-Западный банк Сбербанка РФ_ наименование организации, в которую будет перечислено пособие
044030653_банковский идентификационный код (БИК), 
4404083893_идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 
783502001_код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), ______________________________________________________________________________номер счета.  

В случае получения пособия почтовым переводом.
Номер почтового отделения:____________________________________________________________________

В случае подачи заявления через законного представителя или доверенного лица
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица),  наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного  представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа,  подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи)

N 
п/п	Наименование документа,   представленного для назначения   
единовременного пособия при  рождении ребенка	Количество 
экземпляров	
1.	Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (подлинник)          		
2.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия                     		
3.	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)                              		
	Дополнительно представляю           		
4.			
5.			
6.			

			

    Правильность  сообщаемых  сведений  подтверждаю.  Обязуюсь своевременно извещать  орган  социальной  защиты  населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.

"______" ____________________ 20____ года                                 ___________________________
                                                                                                                                            (подпись заявителя)
Заявление принял ____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы специалиста)

Приложение 1
к приказу Министерства здравоохранения и 
социального развития Республики Карелия
от12 марта 2010г. № 193

Государственное казенное учреждение социальной 
защиты –Центр социальной работы г.Костомукши

ЗАЯВЛЕНИЕ  №______ от ______________
о назначении ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет

Я, _____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающая по адресу ____________________________________________________
________________________________________________ тел. __________________
                 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

ПАСПОРТ	Серия		Дата рождения		
	Номер		Дата выдачи		
	Кем 
выдан		
	Прошу назначить мне ежемесячное пособие на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет.
	Для назначения ежемесячного пособия на период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет  представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документа	Количество
экземпляров	
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) – копия		
2.	Свидетельство о рождении (усыновлении, смерти) предыдущего ребенка - копия		
3.	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)		
4. 	Копия приказа о предоставлении отпуска по уходу за ребенком		
5.	Справка о размере ранее выплаченного пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком (подлинник).		
6.	Справка с места работы (учебы, службы) матери (отца, обоих родителей)  о не использовании  отпуска по уходу за ребенком и неполучении пособия		
7.	Справка из органов государственной службы занятости населения о невыплате пособия по безработице (подлинник)		
	Дополнительно представляю		
8.			
9.			
10.			
			
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.
Излишне выплаченные суммы пособия вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных,  влияющих на право получения пособий, или исчисления их размеров обязуюсь возместить.  
	
Прошу перечислять мне суммы ежемесячного пособия по уходу за ребенком до достижения им возраста полутора лет
__________________________________________________________________
(номер счета и отделения Сберегательного банка Российской Федерации или номер почтового отделения)

«______» ______________ 20____ года	_________________________________________                                                                                                                                                                   
                                                                                      (подпись заявителя)
Заявление принял ____________________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы специалиста)

Приложение № 1 
к приказу Министерства здравоохранения 
и социального развития Республики Карелия
от 06.03.2012 года № 391

Государственное  казенное учреждение социальной защиты - Центр социальной работы  г.Костомукши                        

ЗАЯВЛЕНИЕ №_______ от _______________

о назначении единовременного пособия беременной жене военнослужащего, 
проходящего военную службу по призыву 
Я, _____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо их заменяющее)
Адрес регистрации:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания:________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
_______________________________________________________________тел.______________________

                                                            
Наименование документа, удостоверяющего
личность

	Серия		Дата рождения		
	Номер		Дата выдачи		
	Кем 
выдан 

В случае перечисления пособия на личный счет. 
Сведения о реквизитах счета: 
Северо-Западный банк Сбербанка РФ наименование организации, в которую будет перечислено пособие
044030653_банковский идентификационный код (БИК), 
4404083893_идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 
783502001_код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), _____________________________________________________________________________номер счета.  
В случае получения пособия почтовым переводом. 
Номер почтового отделения :______________________________________________________________
В случае подачи  заявления через законного представителя или доверенного лица

 (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:

№ п/п	Наименование документа
	Количество экземпляров	
1.	Свидетельство о браке (копия)		
2.	Справка из женской консультации либо другого медицинского учреждения		
3.	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву		
4.			
5.			
6.			

«	»	20____года                                        _______________________  
                                                                                                                                                   (подпись заявителя)
Заявление принял ________________________________________________________________________
                                                               (подпись, фамилия, инициалы специалиста)         

Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения 
и социального развития Республики Карелия
от 06.03.2012 года № 391

Государственное  казенное учреждение социальной защиты - Центр социальной работы  г.Костомукши                        

ЗАЯВЛЕНИЕ №_______ от _______________
о назначении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, 
проходящего военную службу по призыву
Я, _______________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо их заменяющее)
Адрес регистрации:__________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания:________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
_______________________________________________________________тел.______________________

Наименование документа, удостоверяющего
личность

	Серия		Дата рождения		
	Номер		Дата выдачи		
	Кем 
выдан 	
	
В случае перечисления пособия на личный счет. 
Сведения о реквизитах счета: 
Северо-Западный банк Сбербанка РФ наименование организации, в которую будет перечислено пособие
044030653_банковский идентификационный код (БИК), 
4404083893_идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 
783502001_код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), ______________________________________________________________________________номер счета.  
В случае получения пособия почтовым переводом. 
Номер почтового отделения :__________________________________________________________
В случае подачи  заявления через законного представителя или доверенного лица

 (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка,

№ п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения ребенка (детей)	

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы: 

№ п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) — копия 		
2.	Справка из воинской части о прохождении мужем военной службы по призыву
		
В случае наличия соответствующих оснований:		
3.	Свидетельство о смерти матери (копия)		
4. 	Выписка из решения об установлении над ребенком (детьми) опеки		
5.	Вступившее в силу решение суда (копия)		
6. 	Заключение учреждения здравоохранения (копия) 

При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты пособия, обязуюсь в течение одного месяца со дня наступления указанных изменений сообщить о них в Центр социальной работы.
«	»	20____года                                                   __________________________  
                                                                                                                                                                   (подпись заявителя)
Заявление принял ___________________________________________________________________
                                                               (подпись, фамилия, инициалы специалиста)      

Приложение 3
к Административному регламенту  предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения,   на воспитание в семью,  утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия 
от «11» марта 2011 г. № 326

Государственное казенное учреждение социальной 
защиты -Центр социальной работы г.Костомукши
 
От______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________________________
(полная дата рождения и место рождения заявителя)
___________________________________________________________________________

                                       ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от ________________________
            о назначении единовременного пособия  при всех формах устройства детей, 
лишенных родительского попечения, на воспитание в семью

Я, ______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо их заменяющее) 
Адрес регистрации:_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания:____________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
_______________________________________________________________тел.__________________

Наименование документа, удостоверяющего
личность  	Серия  	
	Дата рождения  		
	Номер    		Дата выдачи    		
	Кем выдан   		
В случае перечисления пособия на личный счет. 
Сведения о реквизитах счета: 
Северо-Западный банк Сбербанка РФ__наименование организации, в которую будет перечислено пособие
044030653_банковский идентификационный код (БИК), 
4404083893_идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 
783502001_код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), _____________________________________________________________________________номер счета.  
В случае получения пособия почтовым переводом. 
Номер почтового отделения __________________________________________________________
В случае подачи  заявления через законного представителя или доверенного лица
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
  
  Для назначения единовременного пособия представляю следующие документы:
N 
п/п	Наименование документа	Количество  
экземпляров	
1.	Документ о передаче ребенка на воспитание в семью (копия)		
	Дополнительно представляю:                               		
2.			
3.			
4.			

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.  Сумму пособия, выплаченную мне вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения пособия, обязуюсь возместить.

"_____"_________________ 20 ____ года                                           _______________________________
                                                                                                                                                                    (подпись заявителя)
Заявление принял ____________________________________________________________
                                                     (подпись, фамилия, инициалы специалиста)