Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги по предоставлению единовременного пособия при рождении ребёнка, выплачиваемого дополнительно к единовременному пособию  при рождении ребенка, предусмотренному 
Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ                                                                         "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от « 13» мая 2011 г. № 830

Государственное казенное учреждение
социальной защиты -Центр социальной работы
______________________________________
(наименование города или района)
От ________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_____________________________________
Я, ___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо их заменяющее) 
Адрес регистрации:_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

Адрес 
фактического проживания:_______________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
__________________________________________________________тел.______________________

ПАСПОРТ	Серия		           Дата рождения		
	Номер		          Дата выдачи		
	Кем выдан		

ИНОЙ ДОКУМЕНТ			
Сведения о реквизитах счета: 
___________________________наименование организации, в которую будет перечислено пособие
______________________________банковский идентификационный код (БИК), 
______________________________идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) 
______________________________код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП), _________________________________________________________________________номер счета.  
Почтовое отделение 
_________________________________________________________________________  номер.

 (фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)

Для назначения единовременного пособия при рождении ребенка представляю следующие документы:
№ п/п	Наименование документа	Количество экземпляров	
1.	Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (для неработающих граждан) 		
2.	Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы)		
3.	Копия справки о рождении ребенка с отметкой о назначении данного пособия за подписью руководителя и главного бухгалтера с места получения единовременного пособия при рождении ребенка, предусмотренного Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей".
		
	Дополнительно представляю		
4.	
		
5.	

		

	

		

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. 

«______»________________20 ___года                                                                   

_____________________
   (подпись заявителя)

________________________________________________________________________

Приложение N 2
к Порядку

Государственное учреждение социальной защиты - Центр социальной работы
___________________________________________________________
(город, район)

ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ от _________________________
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

    Я,_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(ий) по адресу:___________________________________________________
(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)
_________________________________________________________   тел. ____________

│  

ПАСПОРТ	Серия		           Дата рождения		
	Номер		          Дата выдачи		
	Кем выдан		

ИНОЙ ДОКУМЕНТ			

Прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка

N 
п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей) 	Число, месяц, год рождения   
ребенка (детей)        	

			

Для назначения ежемесячного пособия на ребенка представляю следующие документы:

N 
п/п	Наименование документа                	Количество    
экземпляров   	
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия      		
2.	Справка о составе семьи                               		
3.	Свидетельство о заключении (расторжении) брака        		
4.	Документы, подтверждающие доход семьи                 		
5.			
6.			
	Дополнительно представляю:                            		

Заявляю, что за период с "___" __________ 200 __ г. по "___" ________ 200__ г. общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:
N 
п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи<*>	Число, месяц,
год рождения 	Степень родства   	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
--------------------------------
<*> В составе семьи указывается и сам заявитель
составила:
N 
п/п	Вид полученного дохода   	Сумма  
дохода 
(руб., 
коп.)	Место получения дохода с    
указанием работодателя -    
юридического или физического   
лица, источника выплаты     
(с указанием почтового адреса)  
авторского вознаграждения,    
фамилия, имя, отчество и     
место жительства плательщика   
алиментов и прочее       	
1.	Доходы, полученные в связи   
с трудовой деятельностью     			
2.	Денежное довольствие         			
3.	Выплаты социального характера
(пенсии, пособия, стипендии  
и прочие)                    			
4.	Иные полученные доходы,      			
	в том числе:                 			
	доходы, полученные от        
занятий предпринимательской  
деятельностью, в том числе   
без образования юридического 
лица                         			
	доходы, полученные от        
личного подсобного хозяйства 			
	полученные алименты          			
	доходы, полученные от        
собственности (сдача         
в аренду, продажа)           			
	наследуемые и подаренные     
денежные средства; проценты  
по банковским вкладам        			
5.	Прочие полученные доходы     			

    ИТОГО _________________ рублей ________ копеек.
    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи  выплаченные  алименты в
сумме ___________________ руб. ________ коп., удерживаемые по _______________
_____________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

    Правильность   сообщаемых   сведений   подтверждаю.   При     наступлении
обстоятельств,  влекущих  изменение  размера  пособия  или   прекращение  его
выплаты,  обязуюсь  в  течение  одного  месяца  со дня  наступления указанных
изменений сообщить о них в Центр социальной работы.
    О праве Центра социальной  работы  проверить  достоверность  сведений  об
указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания  проинформирован.

    Прошу перечислять мне ежемесячное пособие _______________________________

_____________________________________________________________________________
      (номер счета и отделения банка или номер отделения почтовой связи)

"____" _____________ 200 ___ г.   ___________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы заявителя)

    Заявление принял ________________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы специалиста)

________________________________________________________________________

Государственное учреждение социальной защиты 
«Центр социальной работы г._____________________»

ЗАЯВЛЕНИЕ N ______ от _________________________
о назначении ежегодной компенсационной выплаты на приобретение школьных принадлежностей для детей из многодетных семей
 Я, __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающая(ий) по адресу:  г.Костомукша,  индекс   ул._______________________________
                                                                                                                                         (почтовый адрес заявителя)
____________________________________________________________________   тел. _____________________________

ПАСПОРТ	Серия 		Дата рождения 		

	Номер 		Дата выдачи 		

	Кем выдан

	
Прошу назначить мне ежегодную компенсационную выплату на приобретение школьных принадлежностей для детей

N 
п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения   
ребенка (детей)        	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
Для назначения ежегодной компенсационной выплаты на приобретение школьных принадлежностей представляю следующие документы:
N 
п/п	Наименование документа	Количество    
экземпляров   	
1.	Справка общеобразовательного учреждения об обучении ребенка на ступени начального общего образования (с указанием класса), либо о зачислении ребенка в первый класс      		
2.	Удостоверение «Многодетная семья» (копия)		

Правильность   сообщаемых   сведений   подтверждаю. О праве Центра социальной  работы  проверить  достоверность  предоставленных мной сведений  проинформирован.

    Прошу перечислять мне ежегодную компенсационную выплату на приобретение школьных принадлежностей _________________________________________________________
                                                     (номер счета и отделения банка или номер отделения почтовой связи)
_____________________________________________________________________________________________

"______" _________________ 20__ ___ г.   _________________________________________
                                                                                         (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

    Заявление принял ________________________________________________________
                                                          (подпись, фамилия, инициалы специалиста)