Заявление 
федерального 
льготополучателя                                               Государственное учреждение социальной защиты
«Центр социальной работы г.Костомукши»

от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________
(дата рождения)
г.Костомукша, ул. ____________________________

____________________________________________

телефон_____________________________________

паспорт______________________________________

____________________________________________

Льготная категория______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

 В   соответствии   с   Законом    Республики   Карелия   «О    форме предоставления мер социальной поддержки по оплате топлива и транспортных услуг по его доставке для отдельных категорий граждан» от 21.01.2008г. № 1166-ЗРК прошу предоставлять мне меры социальной поддержки по оплате топлива и транспортных услуг по его доставке.
При  наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки,  обязуюсь сообщить об этом в государственное учреждение социальной защиты «Центр социальной работы г.Костомукши» в 5-дневный срок.
    
Выплату денежных средств прошу  перечислять  на мой расчетный счет 

№____________________________________________________________________________ 

в_____________________________________________________________________________ (указывается наименование и реквизиты кредитной организации) 

или на почтовое отделение
№ ____________________________________________ 

К заявлению прилагаю:
1. справка об общей площади занимаемого жилого помещения, с указанием года постройки;
2. справка о лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту жительства заявителя;

Дата «____»_____________20___г.          Подпись заявителя _________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление принято и зарегистрировано в журнале за № _____

Дата «_____»______20____г.                  Подпись специалиста _______/________________/

____________________________________________________________________________	

РАСПИСКА (твердое топливо)

Заявление принято «_____»______20___г. и зарегистрировано в журнале за №__________

Подпись специалиста _____________/_______________________/

Заявление 
регионального
льготополучателя                                               Государственное учреждение социальной защиты
«Центр социальной работы г.Костомукши»

от __________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________________
(дата рождения)
г.Костомукша, ул. ____________________________

____________________________________________

Телефон_____________________________________

паспорт______________________________________

____________________________________________

Льготная категория______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

 В   соответствии   с   Законом    Республики   Карелия   «О    социальной поддержке отдельных категорий граждан и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Республики Карелия» от 17.12.2004г. №827-ЗРК прошу предоставлять мне меры социальной поддержки по оплате твердого топлива и транспортных услуг по его доставке.
При  наступлении  обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной поддержки,  обязуюсь сообщить об этом в государственное учреждение социальной защиты «Центр социальной работы г.Костомукши» в 5-дневный срок.
    
Выплату денежных средств прошу  перечислять  на мой расчетный счет 

№____________________________________________________________________________ 

в_____________________________________________________________________________ (указывается наименование и реквизиты кредитной организации) 

или на почтовое отделение
№ ____________________________________________ 

К заявлению прилагаю:
1. справка об общей площади занимаемого жилого помещения, с указанием года постройки;
2. справка о лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту жительства заявителя;

Дата «____»_____________20___г.          Подпись заявителя _________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
Заявление принято и зарегистрировано в журнале за № _____

Дата «_____»______20____г.                  Подпись специалиста _______/________________/

____________________________________________________________________________	

РАСПИСКА (твердое топливо)

Заявление принято «_____»______20___г. и зарегистрировано в журнале за №__________

Подпись специалиста _____________/____________________/

Приложение N 5
к Порядку

Заявление 
пенсионера-
культработника                                                Государственное учреждение социальной
защиты «Центр социальной работы г.Костомукши»
от _________________________________________________
(ФИО)
___________________________________________________

___________________________________________________
(дата рождения)
Проживающего (ей) по адресу: г.Костомукша_____________

____________________________________________________

___________________________________________________
(паспортные данные)
Тел.___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии с  Законом Республики Карелия  "О социальной поддержке отдельных  категорий  граждан  и  признании  утратившими  силу   некоторых законодательных  актов  Республики  Карелия"  прошу предоставлять мне меры социальной  поддержки  в  форме  освобождения  от  оплаты жилой  площади с отоплением и освещением.
    При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной   поддержки,   обязуюсь  сообщить  об  этом  в  государственное учреждение социальной защиты - Центр социальной работы г.Костомукши в 5-дневный срок.
       Выплату  денежных  средств  прошу  перечислять на мой расчетный счет N___________________________________________________ в филиале Сбербанка_________________
или на почтовое отделение N ___________________________________.
    
Сведения о занимаемом жилом помещении:
    - жилое помещение с газовой плитой
    - жилое помещение с электроплитой
    - жилое помещение с плитой на твердом топливе
    - жилое помещение с централизованным отоплением
    - жилое помещение, не имеющее централизованного отопления  (количество печей _______)
    Потребляю электрическую энергию в целях:
    - отопления жилого помещения
    - горячего водоснабжения
    
Совместно зарегистрированы льготополучатели  (фамилия, имя, отчество и категория льготополучателя):_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
_____________________________________________________________________________________

Дата «_____»______________20___г.                                   Подпись заявителя _______________________
    
Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют    представленным документам.
Заявление принято и зарегистрировано в журнале за N _________
Дата «_____»______________20___г.                                  Подпись специалиста______________________

РАСПИСКА

Заявление принято  и зарегистрировано в журнале за N _______   от «_____»_____20___г.

Подпись специалиста ____________________

Приложение N 5
к Порядку
Заявление 
пенсионера-
медработника                                                Государственное учреждение социальной
защиты «Центр социальной работы г.Костомукши»
от _________________________________________________
(ФИО)
___________________________________________________

___________________________________________________
(дата рождения)
Проживающего (ей) по адресу: г.Костомукша_____________

____________________________________________________

___________________________________________________
(паспортные данные)
Тел.___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В  соответствии с  Законом Республики Карелия  "О социальной поддержке отдельных  категорий  граждан  и  признании  утратившими  силу   некоторых законодательных  актов  Республики  Карелия"  прошу предоставлять мне меры социальной  поддержки  в  форме  освобождения  от  оплаты жилой  площади с отоплением и освещением.
    При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной   поддержки,   обязуюсь  сообщить  об  этом  в  государственное учреждение социальной защиты - Центр социальной работы г.Костомукши в 5-дневный срок.
       Выплату  денежных  средств  прошу  перечислять на мой расчетный счет N___________________________________________________ в филиале Сбербанка_________________
или на почтовое отделение N ___________________________________.
    
Сведения о занимаемом жилом помещении:
    - жилое помещение с газовой плитой
    - жилое помещение с электроплитой
    - жилое помещение с плитой на твердом топливе
    - жилое помещение с централизованным отоплением
    - жилое помещение, не имеющее централизованного отопления  (количество печей _______)
    Потребляю электрическую энергию в целях:
    - отопления жилого помещения
    - горячего водоснабжения
    
Совместно зарегистрированы льготополучатели  (фамилия, имя, отчество и категория льготополучателя):_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
_________________________________________________________________________________________

Дата «_____»______________20___г.                                   Подпись заявителя _______________________
    
Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют    представленным документам.
Заявление принято и зарегистрировано в журнале за N _________
Дата «_____»______________20___г.                                  Подпись специалиста______________________

РАСПИСКА

Заявление принято  и зарегистрировано в журнале за N _______   от «_____»_____20___г.

Подпись специалиста ____________________

Приложение N 5
к Порядку
Заявление 
пенсионера-
педагога   
Государственное учреждение социальной
защиты «Центр социальной работы г.Костомукши»
от _________________________________________________
(ФИО)
___________________________________________________

___________________________________________________
(дата рождения)
Проживающего (ей) по адресу: г.Костомукша_____________

____________________________________________________

___________________________________________________
(паспортные данные)
Тел.___________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  соответствии с  Законом Республики Карелия  "О социальной поддержке отдельных  категорий  граждан  и  признании  утратившими  силу   некоторых законодательных  актов  Республики  Карелия"  прошу предоставлять мне меры социальной  поддержки  в  форме  освобождения  от  оплаты жилой  площади с отоплением и освещением.
    При наступлении обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мер социальной   поддержки,   обязуюсь  сообщить  об  этом  в  государственное учреждение социальной защиты - Центр социальной работы г.Костомукши в 5-дневный срок.
       Выплату  денежных  средств  прошу  перечислять на мой расчетный счет N___________________________________________________ в филиале Сбербанка_________________
или на почтовое отделение N ___________________________________.
    
Сведения о занимаемом жилом помещении:
    - жилое помещение с газовой плитой
    - жилое помещение с электроплитой
    - жилое помещение с плитой на твердом топливе
    - жилое помещение с централизованным отоплением
    - жилое помещение, не имеющее централизованного отопления  (количество печей _______)
    Потребляю электрическую энергию в целях:
    - отопления жилого помещения
    - горячего водоснабжения
    
Совместно зарегистрированы льготополучатели  (фамилия, имя, отчество и категория льготополучателя):_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю:
_____________________________________________________________________________________

Дата «_____»______________20___г.                                   Подпись заявителя _______________________
    
Данные,   указанные   в   заявлении,   соответствуют    представленным документам.
Заявление принято и зарегистрировано в журнале за N _________
Дата «_____»______________20___г.                                  Подпись специалиста______________________

РАСПИСКА

Заявление принято  и зарегистрировано в журнале за N _______   от «_____»_____20___г.

Подпись специалиста ____________________