В Государственное учреждение социальной защиты «Центр социальной работы  г.Костомукши»

ЗАЯВЛЕНИЕ №______ от «____»____2011г.
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Я,_________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающий(ая) по адресу: г.Костомукша, индекс 1869____, ул.___________________________ ________________________________тел.дом______________тел.моб______________________

ПАСПОРТ	СЕРИЯ		ДАТА И ГОД РОЖДЕНИЯ		
	НОМЕР		ДАТА ВЫДАЧИ ПАСПОРТА		
	КЕМ ВЫДАН      	

2. Прошу предоставить (продлить, пересчитать)  субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:
№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество   	Степень родства	Наличие льгот	
1.		заявитель		
				
2.				
				
3.				
				
4.				
				
5.				
				
6.				
				
7.				

3. Представленные мною документы и копии документов в количестве______шт. , в том числе:
 № п/п	НАИМЕНОВАНИЕ ДОКУМЕНТА	Количество экземпляров	
Документы, подтверждающие гражданство Российской Федерации:	
1	Копия паспорта		
Документы, подтверждающие принадлежность к членам семьи:	
2	Справка о составе семьи  		
3	Копия свидетельства о рождении ребенка		
4	Копия свидетельства о заключении брака (расторжении брака, о смерти, изменении фамилии) 		
Документы, подтверждающие основание пользования жилым помещением:	
5	Копия свидетельства о праве собственности (о приватизации, о праве на наследство)		
6	Копия договора (купли-продажи, мены, дарения, найма)		
7	Копия технического паспорта		
8	Копия судебного акта, вступившего в законную силу		
9	Копия сберкнижки (номера счета)		
Документы, подтверждающие доход семьи	
10	Справки о заработной плате		
11	Справка об алиментах (службы судебных приставов)		
12	Копия декларации о доходах от предпринимательской деятельности		
13	Иные документы, подтверждающие доходы (справки о размере пенсии, пособий на детей и пр.)		
14	Копия трудовой книжки		
15	Копия свидетельства о предпринимательской деятельности		
16	Копия документа о праве на льготы и меры социальной поддержки по оплате ЖКУ		
17	Справка о наличии (отсутствии) задолженности по платежам 		
18	Документы о платежах за жилое помещение и коммунальные услуги		

№ п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Примечание	
1	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью	______________
______________
______________
______________
______________
______________
______________	__________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
	
2	Денежное довольствие			
3	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	______________
______________
______________	_____________________________________
__________________________________________________________________________
	
4	Доходы, полученные от занятий предпринимательской деятельностью, в т.ч. без образования юридического лица	______________
______________	_____________________________________
_____________________________________	
5	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства			
6	Полученные алименты			
7	Доходы, полученные от собственности (сдача в аренду квартиры, продажа)			
8	Исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты (-) 			
9	Прочие полученные доходы	______________	_________________________________
	
ИТОГО: __________ рублей _________копеек

4.Прошу перечислять субсидию мне _____________________________________________________
(наименование кредитного учреждения)
на  лицевой счет № __________________________________________________________
                                                                                (номер счета)

5. Предупрежден(а), что при возникновении задолженности по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в период предоставления субсидии, я обязан(а) вернуть неправомерно полученные субсидии.
6. ОБЯЗУЮСЬ использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг.
7. Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае изменения обстоятельств, (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, доходов) ОБЯЗУЮСЬ предоставить подтверждающие документы в течение одного месяца после наступления этих событий.
8. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в  налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
9. По истечении 10 рабочих дней со дня предоставления мною заявления о назначении субсидии, ОБЯЗУЮСЬ  обратиться в Центр с целью получения уведомления о сроке и размере назначенной субсидии. 
10.Настоящим выражаю свое безусловное согласие государственному учреждению социально защиты «Центр социальной работы г.Костомукши» на осуществление любых действий, операций, любым способом передачи (запроса) информации, касающейся персональных данных, предоставленных на назначение, выплату, перерасчет субсидии на оплату ЖКУ. 
Согласен(на) на передачу персональных данных уполномоченному лицу, а также любым учреждениям, организациям, управляющим компаниям, с которыми ГУСЗ "Центр социальной работы г.Костомукши" заключило договоры, касающиеся назначения, перерасчета и выплаты субсидии на оплату ЖКУ на срок предоставления субсидии.
		 
«____» ______________20__г.   ___________/_____________________________________________/        
                                                          (Подпись,                                  фамилия и инициалы заявителя)
   
Заявление принял

 «____» ______________20__г.           ____________________/_______________________/
                                                          (Подпись,                                  фамилия и инициалы специалиста)

 В  Государственное учреждение социальной защиты
«Центр социальной работы г.Костомукши» 
                                                                                            от_______________________________________________________                                                                      
                                     
проживающего: г.Костомукша                      ул.______________________________________________________                
                                                                     _______________________тел.______________________________

паспортные данные:_______________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________
З А Я В Л Е Н И Е

          Прошу выдать справку для назначения образовательным учреждением социальной стипендии.
Являюсь студентом (учащимся) __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                (наименование образовательного учреждения)
Прилагаю документы о составе семьи, доходах каждого члена семьи за период    с _____________________________________  по______________________________________
в количестве_________штук.
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________          Сведения о составе и доходах семьи представлены в соответствии с Перечнем видов доходов, учитываемых  при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 20 августа 2003г. № 512.
Иных доходов семья не имеет.

«______»___________________20_____г.     ____________________
                                                                                        подпись заявителя
 Документы приняты                                                                           
«______»___________________20_____г.    ______________________
                                                                                      подпись специалиста

Среднедушевой доход составляет:

______________________________________________________________________________

                                                                       Приложение 3
к Административному регламенту предоставления государственной услуги  по выплате   социального пособия  на погребение, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия  от «16» марта 2011 г. № 362

В Государственное казенное учреждение социальной защиты - Центр социальной работы г. Костомукши 
от________________________________________________________________________________________________
Проживающего по адресу _________________________
__________________________________________________________________________________________________
телефон__________________________________________________________________________________________
паспорт:  серия____________№__________________________
выдан______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                                                                                                                                                                  
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате  социального пособия на погребение  

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение в связи:
- со смертью гражданина ______________________________________________________________	                                                                                               (ФИО умершего)
_________________________________________________________, не подлежавшего  обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являвшегося    пенсионером
- с рождением мертвого ребенка по истечении 196 дней беременности.
_____________________________________________________________________________________
(заполняется или подчеркивается нужная графа)
             Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
             Услугами по погребению, предоставляемыми согласно гарантированному перечню определенным категориям граждан в соответствии с Федеральным законом  от  12 января 1996 года № 8-ФЗ «О погребении и похоронном деле»,  и оказанными на безвозмездной основе, не пользовались.
             Мне известно, что установление недостоверности представляемых мною сведений влечет наложение административного штрафа в размере от ста до трехсот рублей. 
К заявлению прикладываю следующие документы:
1.___________________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________________4.___________________________________________________________________________________
«____»________________2011года                               ________________________________________
   	    (подпись заявителя) 
Заявление и документы приняты
«____»__________________2011года                    ________________________________________
                                                                                                         (подпись лица, принявшего документы)
Факт неполучения умершим  пенсии проверен.
                                                                                              ________________________________________
                                                                                                                              (подпись лица, принявшего документы)