Отделение по работе с гражданами в
Костомукшском городском округе
(населенный пункт – город/район)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении региональной социальной доплаты к пенсии

от ___________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета _________________________________________,
проживающий(ая) по адресу: 
адрес места жительства  г.Костомукша  ул. _______________________________д.______кв._______
адрес места пребывания _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
номер телефона ________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность	

Серия, номер	
	
Дата выдачи	

Кем выдан	

Дата рождения	

Место рождения	

Срок действия документа	

	
		Прошу в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (далее – Федеральный закон от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ) установить мне региональную социальную доплату к пенсии.
	На  ___._________. 2020г.  трудовую и (или) иную деятельность, в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» не осуществляю.
	Я, _____________________________________________________________ предупрежден о необходимости в десятидневный срок извещать Отделение о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой буду подлежать обязательному пенсионному страхованию, и наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера региональной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты. 
	Мое пенсионное обеспечение осуществляется _______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, место нахождения органа)
 дата выплаты пенсии ________________.

Прошу перечислять региональную социальную доплату к пенсии через 
      
Отделение почтовой связи

       	Кредитную организацию 
           Полное наименование кредитной организации ______________________________ 
 
Номер счета _________________________________________________________________________

Уведомления о принимаемых решениях о региональной социальной доплате к пенсии в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ прошу направлять: 
по адресу:  ________________________________________________________________; 
на адрес электронной почты _________________________________________________;
иными способами __________________________________________________________.

       Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5 - 5.2, 5.4  и  5.5  статьи 30.5 Федерального закона от 27.06.2011 №161-ФЗ «О национальной платежной системе», предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки социальных выплат.
				____.__________. 2020г.         _______________
							                  подпись
       К заявлению прилагаются документы:
№ п/п	Наименование документа	

		

Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении подтверждаю. 
____.__________. 2020г.         _______________
								   Подпись

_________________________              ___________________                        «___» __________   2020 г. 
         подпись                                                 расшифровка подписи

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом:
___________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя или доверенного лица)

адрес места жительства: ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, область, район, город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________.
(наименование документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

___________________            __________________________________   «___» __________   2020 г. 
        подпись                                                                                  расшифровка подписи

Заявление принял специалист     _________________       _________________________
                             		       подпись специалиста                                  расшифровка подписи

Регистрационный № _____________    «___»____________2020 г.

______________________________________________________________________________________

Расписка-уведомление 
(выдается заявителю)
Заявление и документы гр. __________________________________________________________________

принял специалист __________________________________________________________________________

Регистрационный № _____________    «___»____________2020 г.